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01/03/2022O pé chato é comum nas crianças. Alguns pacientes necessitarão de cirurgia para correção, geralmente após os 10 anos de idade.
O que é o pé chato na criança?
O pé chato nas crianças corresponde ao pé que não possui o arco da parte de dentro. Os pés chatos ou planos são um dos principais motivos das consultas a um Ortopedista Pediátrico.
Um artigo publicado no site do Dr. Luiz de Angeli nos ajuda a entender as principais características do pé chato durante a infância, quais são as suas características principais, quando devemos nos preocupar, etc…
Clique aqui para acessar o artigo e aprender um pouco mais sobre o pé plano infantil.
Agora, vamos aprender um pouco mais sobre as opções de cirurgia para a correção destes pés na infância.
Exemplo de uma paciente de 10 anos de idade que necessitou de correção cirúrgica dos pés após tentativas de tratamento sem cirurgia que não obtiveram sucesso.
Em quais casos será necessária uma cirurgia para corrigir os pés?
Em primeiro lugar, antes de vermos as cirurgias em si, precisamos entender quais são as indicações de operar estes pés na infância.
Conforme discutido no artigo do site do Dr. Luiz de Angeli, os pés planos que merecem tratamento são aqueles associados a sintomas, como dor, incapacidade funcional ou rigidez. Geralmente, em pacientes que não apresentam síndromes ou problemas neurológicos, estes sinais e sintomas se desenvolvem por volta dos 10 anos de idade.
Exemplo de uma paciente de 11 anos que mantinha sintomas mesmo tendo sido de maneira não cirúrgica por alguns meses. Perceba na foto de cima a presença de uma calosidade dolorosa causada pelo atrito com os calçados. Para esta paciente a cirurgia foi bem indicada para resolução dos sintomas.
Contudo, antes de cogitar o tratamento cirúrgico, geralmente tentamos realizar um curso de tratamento sem cirurgias. Este tratamento inicial é baseado em alongamentos e fortalecimentos com apoio da Fisioterapia e, eventualmente, no uso de palmilhas.
OBS: Lembre-se de que a palmilha somente é indicada nestes casos para tratamento dos sintomas! Elas não tem capacidade de correção do formato do pé, conforme já foi evidenciado por vários estudos científicos.
Caso o paciente possua o pé plano, tenha dor e/ou incapacidade funcional e/ou rigidez das articulações do pé, e não tenha respondido ao tratamento sem cirurgias, este será um bom candidato a se beneficiar de cirurgias corretivas.
Quais são os fatores que influenciam na escolha da cirurgia mais adequada?
A escolha do procedimento mais adequado passa por alguns fatores importantes, que devem sempre ser avaliados pelo seu Ortopedista, dentre eles:
- Flexibilidade do pé: Rígido x Flexível
- Maturidade esquelética: se o paciente ainda tem tempo de crescimento pela frente
- Preferência e experiência do cirurgião com os procedimentos
Flexibilidade do pé: rígido x flexível
Este é um dos fatores mais importantes na decisão sobre qual tipo de cirurgia realizar. A diferenciação dos pés em rígidos e flexíveis é feita a partir de parâmetros do exame físico e avaliações radiológicas.
Os pés flexíveis possuem mobilidade nas articulações, permitindo movimentos em todos os planos, principalmente em inversão e eversão. No exame físico, o paciente apresenta o teste de Jack positivo (cria-se uma curva no pé ao se levantar o primeiro dedo) e no Teste da Ponta dos Pés vemos um arco abaixo do pé e o calcanhar muda de posição, indo de “fora para dentro”.
Nas radiografias, não percebemos junções anormais dos ossos do pé, também chamadas de Barras Ósseas ou Coalizões Tarsais.
Exemplo do teste da ponta dos pés em uma paciente com pés planos flexíveis. Perceba como o calcanhar se alinha melhor quando a paciente fica na ponta dos pés, e como é formada uma curva embaixo do pé neste momento.
Já os pés rígidos geralmente apresentam características opostas. Os testes físicos demonstram falta de mobilidade das articulações dos pés e, nas radiografias e outros exames, percebemos junções anormais entre os ossos, também chamadas de barras ósseas.
Exemplo do teste da ponta dos pés em um paciente com pés planos rígidos. Perceba como o calcanhar não se alinha melhor quando o paciente fica na ponta dos pés, e como não é formada uma curva embaixo do pé neste momento. Compare a diferença com a figura anterior.
Maturidade esquelética: o paciente ainda está em crescimento?
Caso os pacientes possuam pés flexíveis, esta informação é muito importante: ainda há tempo de crescimento pela frente?
Quando o paciente ainda tem pelo menos 2 anos de crescimento pela frente, existe uma opção de correção minimamente invasiva chamada de Artrorrise.
Caso o paciente já não tenha mais tempo de crescimento pela frente, ou seja, já for esqueleticamente maduro, a opção da Artrorrise já não é tão bem indicada, apesar de existirem algumas evidências de sucesso com estas técnicas mesmo em pacientes adultos.
Preferência do cirurgião
Este subtópico refere-se à familiaridade e experiência que o cirurgião possui com cada técnica. Dentro das possibilidades possíveis para cada tipo de pé, o cirurgião tem autonomia para escolher o procedimento mais adequado para cada paciente.
Quais são as opções de cirurgia para os pés planos na infância?
Agora que entendemos as variáveis que influenciam na escolha, vamos ver quais são as opções de cirurgias que podemos utilizar no tratamento dos pés chatos na infância.
Artrorrise
A Artrorrise é uma opção de cirurgia minimamente invasiva capaz de mudar o posicionamento das articulações do pé, melhorando o formato do mesmo.
Utiliza-se um parafuso que bloqueia o movimento em eversão da articulação entre dois ossos do pé: o tálus e o calcâneo.
Após a cirurgia, geralmente o paciente pode andar normalmente depois de alguns dias, sem a necessidade de usar gesso.
O parafuso é retirado de 2 a 3 anos depois. Devido ao “remodelamento” que ocorre com o crescimento, a posição do pé tende a se manter mesmo após a retirada do parafuso.
Indicação: A Artrorrise somente deve ser utilizada em pés flexíveis, não sendo uma opção para o pé plano rígido. Preferencialmente, sua indicação é para pacientes que ainda estão em crescimento.
Exemplo de uma das técnicas de Artrorrise, chamada de “Calcaneo-Stop”. Nesta técnica, inserimos um parafuso no calcâneo que bloqueia o movimento de eversão da articulação subtalar, promovendo a correção do pé plano. Esta cirurgia é feita a partir de um corte de menos de 1cm, sendo então chamada de minimamente invasiva ou percutânea.
Osteotomias
As osteotomias são cirurgias em que nós fazemos cortes nos ossos do pé para mudar o posicionamento dos mesmos. Podemos fazer osteotomias em vários ossos do pé para a correção dos pés chatos. Os ossos que mais “cortamos” são:
- Calcâneo
- Cuboide
- Cunha medial
Estas cirurgias necessitam de parafusos, pinos e/ou placas para fixação dos ossos cortados. Além disso, por serem de maior porte, na grande maioria dos casos necessitam de algum período de gesso no pós operatório e que o paciente fique sem pisar. O tempo de restrição depende do tipo de implante utilizado e da preferência do cirurgião.
Indicação: as osteotomias podem ser utilizadas para pés planos rígidos e flexíveis, para crianças, adolescentes e adultos.
Exemplo de uma paciente que foi submetida a uma cirurgia para correção do pé chato com osteotomias. Neste caso, foi realizada uma osteotomia do calcâneo do tipo deslizamento e uma osteotomia do osso cuboide.
Ressecção de barras ósseas
Quando fazemos o diagnóstico de pés planos rígidos, geralmente existem barras ósseas que não deveriam existir unindo alguns ossos do pé. As mais comuns são:
- Barra Calcaneonavicular
- Barra Talocalcaneana
O tratamento desses tipos de pés rígidos envolve a ressecção das barras na maioria dos casos. Contudo, em casos de barras muito grandes na região Talocalcaneana, o cirurgião pode optar por apenas corrigir o pé com osteotomias e não ressecar a barra.
Comparação entre um pé normal (seta azul) que não possui a barra óssea calcaneonavicular, com um pé (seta vermelha) que possui a barra calcâneo navicular (dois pacientes diferentes). Veja como o pé da seta vermelha possui uma junção entre os ossos calcâneo e navicular, que o torna rígido e doloroso.
Ressecção do osso navicular acessório
Alguns pacientes com pé chato possuem uma proeminência óssea na parte de dentro do pé chamada de Osso Navicular Acessório, que pode doer bastante ao contato com os sapatos.
O tratamento inicial destes casos também é sem cirurgia. Todavia, em alguns casos refratários ao tratamento conservador, pode ser necessário ressecar esta proeminência óssea para melhorar os sintomas do paciente.
Indicação: presença do osso navicular acessório associado à dor refratária ao tratamento conservador.
Exemplo de uma paciente que possui um pé plano flexível sintomático associado ao osso navicular acessório. A paciente necessitou de uma cirurgia para ressecção do osso associada a uma Artrorrise para correção adequada do pé.
Decisão do plano cirúrgico
Frente às opções de cirurgia expostas acima, o cirurgião deve escolher as que melhor se encaixam para cada caso, respeitando suas particularidades. Em alguns casos, um dos tipos de cirurgia será suficiente. Porém, em casos mais complexos, pode ser necessário associar alguns procedimentos para corrigir o pé e melhorar os sintomas com mais precisão.
Por exemplo, em alguns casos que envolvem barras ósseas, a simples ressecção da barra pode ser suficiente. Contudo, dependendo das características do pé, pode ser necessário associar à ressecção da barra alguma osteotomia para uma correção mais adequada.
Imagem que demonstra a correção do pé direito (linhas verdes) de um paciente com pé plano rígido em relação ao pé que ainda não foi corrigido (linhas azuis). O paciente possuía uma barra óssea grande, não passível de ressecção. Neste caso foi optado pela correção do pé com osteotomias, sem ressecar a barra. Foi obtido um melhor alinhamento do calcanhar, ajudando na resolução dos sintomas deste lado.
Referências
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32175094/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29409235/
https://www.sbop.org.br/noticia/969/orientacao
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6293325/
https://www.wjgnet.com/2218-5836/articlehighlights/v12/i6/433.htm
FAQ
A principal indicação de cirurgia no pé chato das crianças é a presença de dor e incapacidade funcional, refratárias a medidas de tratamento sem cirurgia. Podemos afirmar que é a minoria dos pacientes com pés planos que necessitará de cirurgia.
Como visto no artigo do site do Dr. Luiz de Angeli(link site dr luiz de angeli, artigo enviado nesta leva – pé chato – como corrigir), a maioria dos pés chatos se corrige sem nenhum tratamento até os 10 anos de idade. Os pacientes que necessitam de cirurgia, na maioria dos casos, são aqueles com mais de 10 anos que mantiveram sintomas que não conseguiram ser tratados com outras medidas. Portanto, a adolescência se torna o período mais oportuno para a correção, em grande parte dos pacientes.
