Andar na ponta dos pés: o uso de Toxina Botulínica pode ajudar?

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Nota: este artigo tratará da Marcha em Equino Idiopática, ou seja, daqueles casos em que o paciente está a andar na ponta dos pés mas não possui Paralisia Cerebral ou outras síndromes.

O que significa andar na ponta dos pés (Marcha em Equino Idiopática)?

Índice

Andar na ponta dos pés pode ser normal até os 2 ou 3 anos de idade. Entretanto, quando a criança continua andando como “bailarina” depois dessa idade, por mais de 6 meses e mais do que 50% do tempo de marcha, consideramos esta condição um problema.

Também chamamos este quadro de Marcha na ponta dos pés, ou Marcha em Equino Idiopática.

Andar na ponta dos pés | Dr. Luiz de Angeli

Imagem demonstrando um caso grave. O paciente não consegue tocar os calcanhares no chão quando fica em pé.

Vale ressaltar, mais uma vez, que neste artigo estamos falando de pacientes que NÃO possuem Paralisia Cerebral ou outras síndromes neurológicas.

Quais são as opções de tratamento para a Marcha na Ponta dos Pés?

Existem várias opções de tratamento para a Marcha em Equino Idiopática. Infelizmente, ainda não sabemos exatamente quais terapias são mais eficazes para aqueles casos mais leves, em que os pacientes possuem pouco encurtamento do tendão de aquiles ou não possui nenhum encurtamento. Nestes casos, as possibilidades abrangem:

Observação
Fisioterapia
Terapia ocupacional
Terapias Comportamentais
Psicoterapia
Uso de palmilhas especiais
Uso de Órteses Suropodálicas ou AFOs (Ankle-Foot Orthoses)
Gessos seriados
Toxina Botulínica do Tipo A (BOTOX^R)

Para casos de encurtamentos mais graves, a Cirurgia para Marcha na Ponta dos Pés Idiopática pode ser indicada.

O que é a Toxina Botulínica do Tipo A (TBA), também conhecida como BOTOX^R?

Esta toxina é bastante utilizada atualmente para vários tratamentos na medicina, mas é conhecida principalmente no campo da estética. Originalmente isolada da bactéria Clostridium botulinum, descobriu-se que a função da toxina era a de paralisar os músculos.

Seu uso na medicina, como dito anteriormente, é muito conhecido na medicina estética. Por paralisar a musculatura, ela consegue amenizar linhas de expressão e rugas profundas.

Porém seu uso médico vai muito além da estética. Na Ortopedia Infantil, utilizamos muito a TBA para o tratamento da espasticidade, principalmente na Paralisia Cerebral. A ação de paralisar os músculos ajuda no relaxamento muscular, facilitando terapias e dando conforto ao paciente em casos selecionados.⁴

Por ser utilizada no tratamento da Paralisia Cerebral com muita frequência – principalmente na espasticidade dos músculos da panturrilha – muitos centros no mundo utilizam também a TBA na Marcha em Equino Idiopática.

Faz sentido utilizar o BOTOX^R na Marcha em Equino Idiopática (andar na ponta dos pés)?

O uso da TBA, como exposto no tópico acima, serve para tratar um sintoma chamado de espasticidade. Este sintoma se refere a uma reação exacerbada do músculo a um estímulo rápido. Por falta de controle motor seletivo, devido à perda neuronal cerebral que existe nos casos de Paralisia Cerebral, os músculos das regiões afetadas tendem a desenvolver espasticidade e têm reações muito fortes aos estímulos.

Neste âmbito, uma das consequências deste quadro é Andar na Ponta dos Pés.

Ao longo do tempo, os pacientes que tem espasticidade não tratada podem desenvolver encurtamentos musculares. Aqui, vale ressaltar a importância de distinguir os encurtamentos musculares da espasticidade!

O encurtamento muscular se refere à uma incapacidade de alongamento normal do músculo, gerando uma perda de movimento na articulação. No caso do tornozelo, quando a musculatura da panturrilha está encurtada, o pé não consegue “ir para cima” e o paciente pode andar na ponta do pé por este motivo.

Continuando o raciocínio, sabemos que a TBA, na ortopedia pediátrica, alivia os sintomas da espasticidade, mas não tem grandes efeitos no tratamento dos encurtamentos musculares. Portanto, não faz tanto sentido assim que ela seja utilizada em casos de Marcha em Equino Idiopática. Por outro lado, existe uma linha de pensamento que sugere que a paralisação da musculatura pode forçar a criança a andar com os calcanhares no solo durante alguns meses, o que poderia causar uma neurorregulação sensorial que poderia ter efeitos benéficos a longo prazo.

E os estudos médicos? O que dizem sobre a Toxina Botulínica na Marcha em Equino Idiopática (andar na ponta dos pés)?

Para começar, é importante dizer que a literatura médica não tem muitos estudos que investigam este tema. Porém, podemos chegar a algumas conclusões com base no que já está publicado. Fazendo sentido ou não, como indagado no tópico acima, algumas investigações foram conduzidas a respeito do uso do BOTOX^R na Marcha na Ponta dos Pés Idiopática.

Os principais estudos conduzidos para avaliar estes tratamentos vêm do grupo de Estocolmo, na Suécia.

Um destes estudos publicado em 2010¹ avaliou uma série de casos pequena e encontrou inconsistências dos resultados finais. Os autores concluíram que, pela variabilidade de melhora dos pacientes, o tratamento ainda seria considerado experimental. Neste estudo, os pacientes foram tratados com Toxina Botulínica do tipo A e exercícios físicos de alongamento.

Além deste trabalho, em 2016 um grupo Finlandês² publicou um trial randomizado com 30 crianças comparando um programa de tratamento conservador versus injeções repetidas de Toxina Botulínica. A conclusão deste estudo é que o resultado final entre os grupos não foi diferente.

Em conclusão: até o momento, as evidências científicas são fracas para a indicação do uso isolado da TBA para tratamento da Marcha em Equino Idiopática.

A aplicação de Toxina Botulínica do tipo A pode ser feita para ajudar no processo do Gesso Seriado?

Quanto a esta dúvida, podemos dizer que as evidências são mais robustas. O grupo de Estocolmo publicou um trial clínico randomizado em 2013³ comparando a realização de gessos seriados versus gessos seriados + Toxina Botulínica.

A conclusão deste estudo foi mais assertiva: utilizar BOTOX^r como adjuvante no tratamento com gessos seriados para pacientes com Marcha em Equino Idiopática não faz diferença em comparação a só realizar os gessos.

Aqui também vale salientar que mesmo na Paralisia Cerebral, alguns estudos similares⁴ que compararam gessos seriados versus gessos seriados + TBA chegaram à conclusão de que os resultados não eram diferentes ao final do tratamento.

Conclusão

Portanto, podemos concluir que não é necessário adicionar a aplicação de Toxina Botulínica ao tratamento com Gessos Seriados para Marcha na Ponta dos Pés Idiopática. O uso isolado das aplicações de toxina associada a exercícios de alongamento muito provavelmente não são melhores do que as opções de tratamento já disponíveis.

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